後期高齢者医療保険被保険者で、重度心身障害者医療の受給資格を喪失した方の高額療養費の一部を誤って受領していました

愛媛県後期高齢者医療広域連合（以下、「広域連合」）から後期高齢者医療保険の加入者に支給される高額療養費の一部を松山市が誤って受領していました。

　
（1）身体障害者手帳1・2級所持者、（2）療育手帳A所持者、（3）療育手帳Bと身体障害者手帳（1～6級）を併せ持つ者の医療費は、重度心身障害者医療制度が適用され、保険適用後の自己負担額を松山市が助成しています。医療機関の窓口で本人の支払いは生じません。

そのうち、後期高齢者医療保険に加入している方の高額療養費は、自己負担額を助成している松山市が、広域連合から受領しています。

平成26年3月31日までは、ペースメーカー植え込み術を行った者は、国の基準で一律、身体障害等級1級とされていました。

国の通知で、平成26年4月1日以降は、ペースメーカー挿入後、原則3年以内に、運動強度を用いた新基準で再認定することになりました。その結果、等級が1級から3級や4級に変更になるケースが出てきました。

3級や4級に変更になった場合、重度心身障害者医療制度が適用されなくなり、高額療養費は、医療機関の窓口で自己負担額を支払った本人に、支給されることになりますが、平成26年に基準が改正された際、本市のシステムを変更しなかったため、重度心身障害者医療の受給資格を喪失した方が正しく抽出されず、継続して松山市が広域連合から高額療養費を誤って受領していました。被保険者から問い合わせがあり判明しました。

※国民健康保険ほか、他の保険制度に加入している方の場合は、保険者への資格喪失情報の提供は、本システムを使用しておらず、提供方法が異なるため、正しく支給されています。

※重度心身障害者医療受給者のうち、（1）後期高齢者医療保険加入者、（2）重度心身障害者医療受給資格喪失者の情報を毎月、広域連合に送付しています。

【対 象 者】　平成26年4月1日以降に、心臓機能障害で身体障害者手帳1級を取得した方で、再認定時に障害等級が3級または4級に変更になり、重度心身障害者医療の受給資格を喪失した方
【人　　数】　29名
【金　　額】　計　574，593円

※早急に適切なシステム改修を行います。
※対象者29名に連絡がとれています。今後速やかに返還手続きに入ります。