介護保険要介護認定・要支援認定申請書

更新日:2023年2月3日

要介護・要支援認定には申請の種類、対象者、申請時期等が定められています。詳しくはこちらもご確認ください。
申請の手続きは、本人や家族が行うほか、松山市地域包括支援センターや、居宅介護支援事業所、介護保険施設などに代行申請を依頼することができます。
※代行申請の際、令和2年12月25日付老発1225第3号厚生労働省老健局長の通知により、事業所印の押印は不要となりました。

要介護・要支援認定申請書(新規・更新)

・新規申請、更新申請を行う際に提出する申請書です。
・要支援認定者(要支援1・2)が変更申請を行う場合もこちらの申請書です。
申請書を提出する前日までに、状態の変化について介護保険課 要介護認定申請担当(089-948-6841)へ事前連絡をお願いします。
※更新申請は、現在の有効期間満了日の60日前から申請できます。代行申請の場合、受付開始日を分散させていただいております。詳しくは、こちら(更新カレンダー)でご確認ください。

要介護・要支援認定申請書(区分変更)

・要介護認定者(要介護1~5)の心身の状態が変わり、区分変更申請を行う際に提出する申請書です。
申請書を提出する前日までに、状態の変化について介護保険課 要介護認定申請担当(089-948-6841)へ事前連絡をお願いします。
要支援認定者(要支援1・2)の変更申請は要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)を使用してください。

申請時に提出するもの

本人が提出する場合

(1)介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)または(区分変更)
(2)介護保険被保険者証
(3)40~64歳の方のみ健康保険被保険者証
(4)個人番号確認書類(例:マイナンバーカードまたは通知カード等)※
(5)写真入り身元確認書類(例:運転免許証等)※

家族、事業所等が代理・代行により提出する場合

(1)介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)または(区分変更)
(2)介護保険被保険者証
(3)40~64歳の方のみ健康保険被保険者証
(4)個人番号確認書類(例:マイナンバーカードまたは通知カード等)※
(5)代理人の写真入り身元確認書類(例:運転免許証、介護支援専門員証等)※
(6)代理権を証する委任状(直筆)または介護保険被保険者証※

※マイナンバーの記載がある場合等に必要となるものです。

マイナンバー(個人番号)の取り扱いに関する注意事項

本人が認知症等で意思表示能力が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等は、申請書にマイナンバー(個人番号)を記載せずに提出してください。その際の個人番号確認書類、身元確認書類、委任状は不要です。

介護保険事業者等様へ

個人番号を利用する事務について、厚生労働省から事務連絡が発出されています。
詳しくは下記をご確認ください。

マイナンバーに関する内閣官房のホームページ

松山市からのお知らせ(代行・代理申請時の確認事項)

受付窓口

  • 介護保険課(市役所別館2階)
  • 北条支所
  • 中島支所

お問い合わせおよび郵送での申請先

介護保険課(要介護認定申請担当)

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6841

※郵送での申請の場合、申請年月日は介護保険課で受理した日となります。書類上不備がある場合には返送させていただきますので、ご了承ください。
※FAXおよび電子メールでの申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

マイナンバーカードを利用した電子申請について

要介護・要支援認定の申請、要介護・要支援更新認定の申請、要介護・要支援状態区分変更認定の申請については、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内において、マイナンバーカードを利用した電子申請を受け付けています。

電子申請の注意事項

・電子申請がエラーになった場合や、別人のマイナンバーカードを用いて電子認証した場合は電子申請が無効になります。

電子申請は下記ページからご利用ください

↓要介護・要支援認定の申請はこちらから

↓要介護・要支援更新認定の申請はこちらから

↓要介護・要支援状態区分変更認定の申請はこちらから

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お問い合わせ

介護保険課 要介護認定申請担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6841  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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