医療事故情報収集等事業医療安全情報(日本医療機能評価機構)

更新日:2024年3月21日

この医療安全情報は、財団法人日本医療機能評価機構が医療事故情報収集等事業(厚生労働省補助事業)において収集された事例をもとに、当事業の一環として、医療事故の発生予防、再発防止のために作成したものです。
日々の医療安全対策の点検にご活用ください。

  • 下記のホームページで、「医療事故情報収集等事業 年報」が公表されています。
  • 下記のホームページで、「医療事故情報収集等事業 報告書」が公表されています。

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  • 下記のホームページで、過去の医療安全情報が公表されています。

外部リンク

医療事故の再発防止に向けた提言について

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医療安全情報

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最新の医療安全情報

  • 令和5年度

No.208:[2023年に提供した医療安全情報]
No.207:[ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用]
No.206:[持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(第2報)]
No.205:[別の患者の眼内レンズの挿入]
No.204:[人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い]
No.203:[小児の輸液の血管外漏出(第2報)]
No.202:[バッグ型キット製剤の隔壁の未開通]
No.201:[シリンジポンプの単位の選択間違い]
No.200:[腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷]
No.199:[2022年に報告書で取り上げた医療安全情報]
No.198:[MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第3報)]
No.197:[離床センサーの電源入れ忘れ]

過去の医療安全情報

  • 令和4年度

No.196:[2022年に提供した医療安全情報]
No.195:[照合の未実施による誤った患者への検査・処置]
No.194:[テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ]
No.193:[薬剤の投与経路間違い(第2報)]
No.192:[医療関連機器による圧迫創傷]
No.191:[容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射]
No.190:[膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い]
No.189:[温めたタオルによる熱傷]
No.188:[下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用]
No.187:[2021年に報告書で取り上げた医療安全情報]
No.186:[抗がん剤投与前の血液検査値の未確認]
No.185:[使用済み内視鏡の別の患者への使用]

  • 令和3年度

No.184:[2021年に提供した医療安全情報]
No.183:[製剤量と成分量の間違い(第2報)]
No.182:[セレネース注とサイレース静注の取り違え]
No.181:[腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残]
No.180:[メイロン静注250mL製剤の誤った処方]
No.179:[他患者の病理検体の混入]
No.178:[新生児・乳児の沐浴時の熱傷]
No.177:[PTPシートの誤飲(第3報)]
No.176:[人工呼吸器の回路の接続外れ]
No.175:[2020年に報告書で取り上げた医療安全情報]
No.174:[インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入]
No.173:[輸液ポンプ等の流量の10倍間違い]

  • 令和2年度

No.172:[2020年に提供した医療安全情報]
No.171:[免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化]
No.170:[咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供]
No.169:[持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ]
No.168:[酸素ボンベの開栓の未確認]
No.167:[抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第3報)]
No.166:[患者が同意した術式と異なる手術の実施]
No.165:[アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与]
No.164:[中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存]
No.163:[2019年に報告書で取り上げた医療安全情報]
No.162:[ベッドへの移乗時の転落]
No.161:[パルスオキシメータプローブによる熱傷]

  • 令和元年度(平成31年度)

No.160:[2019年に提供した医療安全情報]
No.159:[誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ]
No.158:[徐放性製剤の粉砕投与]
No.157:[立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷]
No.156:[鎮静に使用する注射薬の誤投与]
No.155:[小児用ベッドからの転落]
No.154:[電子カルテ使用時の患者間違い]
No.153:[手術時のガーゼの残存(2)―X線画像の確認―]
No.152:[手術時のガーゼの残存(1)―ガーゼカウント―]
No.151:[2018年に報告書で取り上げた医療安全情報]
No.150:[病理診断報告書の確認忘れ―上部消化管内視鏡検査―]
No.149:[薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期]

  • 平成30年度

No.148:[2018年に提供した医療安全情報]
No.147:[車椅子のフットレストによる外傷]
No.146:[酸素残量の確認不足(第2報)]
No.145:[腎機能低下患者への薬剤の常用量投与]
No.144:[病理検体の未提出]
No.143:[処方内容の未修正による再処方時の誤り]
No.142:[膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報)]
No.141:[検査台からの転落]
No.140:[腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与]
No.139:[2014年から2016年に提供した医療安全情報]
No.138:[画像診断報告書の確認不足(第2報)]
No.137:[ホットパック使用時の熱傷]

  • 平成29年度

No.136:[2017年に提供した医療安全情報]
No.135:[「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)]
No.134:[清潔野における消毒剤の誤った投与]
No.133:[胸腔ドレーンの大気への開放]
No.132:[オーバーテーブルを支えにした患者の転倒]
No.131:[インスリン単位の誤解(第2報)]
No.130:[中心静脈ラインの開放による空気塞栓症]
No.129:[併用禁忌の薬剤の投与(第2報)]
No.128:[手術部位の左右の取り違え―脳神経外科手術―]
No.127:[2013年から2015年に提供した医療安全情報]
No.126:[輸液中の四肢からの採血]
No.125:[術前に中止する薬剤の把握不足―経口避妊剤―]
No.124:[2016年に提供した医療安全情報]
No.123:[永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付]

  • 平成28年度

No.121:[経鼻栄養チューブの誤挿入]
No.120:[薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与]
No.119:[シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い]
No.118:[外観の類似した薬剤の取り違え]
No.117:[他施設からの食種情報の確認不足]
No.116:[与薬時の患者取り違え]
No.115:[2012年から2014年に提供した医療安全情報]
No.114:[抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ]
No.113:[中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症]
No.112:[2015年に提供した医療安全情報]
No.111:[パニック値の緊急連絡の遅れ]
No.110:[誤った患者への輸血(第2報)]

  • 平成27年度

No.109:[採血時の検体容器間違い]
No.108:[アドレナリンの濃度間違い]
No.107:[電気メスによる薬剤の引火(第2報)]
No.106:[小児の薬剤の調整間違い]
No.105:[三方活栓の開閉忘れ]
No.104:[腫瘍用薬処方時の体重間違い]
No.103:[2011年から2013年に提供した医療安全情報]
No.102:[口頭指示の解釈間違い]
No.101:[薬剤の投与経路間違い]
No.100:[2014年に提供した医療安全情報]
No.99:[胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え]
No.98:[カリウム製剤の投与方法間違い]

お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 2階
電話:089-911-1865
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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