介護サービスの質的向上のための検討会（松山市ケアプラン検討会）

更新日：2019年4月1日

目的

本検討会は、介護保険制度の要である介護支援専門員のケアマネジメント能力向上及び居宅サービス計画又は介護予防サービス・支援計画の質の向上を図ることにより、要介護又は要支援の認定を受けた方が、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう介護サービスの質的向上に資することを目的としています。

内容

市内事業所による事例提出

自立支援の観点から、原則、要支援1・要支援2、要介護1・要介護2のケアプランを対象とします。

「ケアプラン検討会提出帳票類確認表」により、課題分析表・ケアプラン等の書類を提出していただきます。
＊本ページの下部からダウンロードできます
利用者・家族等の同意が得られた場合、事務局職員が利用者宅を訪問し利用者調査票を作成します。
提出していただいた書類等をもとに「ケアプラン検討会」を開催します。
検討会での助言・提案を踏まえて、「振り返りシート」を提出していただきます。
検討結果を集約し、更新後のケアプラン作成に活用できるよう考慮したうえで事例提出者に報告（フィードバック）します。
上記を踏まえ、更新後のケアプランを提出していただきます。

ケアプラン検討会の開催

事例提出を受けて、検討会を開催します。
＊本市において活動する主任介護支援専門員及び医療・看護・リハビリの専門職が検討委員となります
＊司会・進行は、検討委員とは別の主任介護支援専門員が行います
＊基本的に毎月1回開催で、各回3事例を検討します
事例提出者及びプランに位置付けたサービス提供事業所の個別サービス計画書作成者は、検討会に出席していただきます。
＊居宅介護支援事業所等の管理者にも同席していただきます
検討会用の資料等については、個人情報の取り扱いに十分注意し利用者・家族等を特定できないものとします。

開催の様子

包括城北との共同開催の様子

包括東・拓南との共同開催の様子

包括小野・久米との共同開催の様子

包括石井・久谷との共同開催の様子

包括西との共同開催の様子

検討の主な着眼点

自立支援を意識したケアプランが作成されているか
利用者の全体像が分かるような情報収集ができているか
ニーズの導き出し方や優先順位のつけ方、目標設定は適切か
楽しみのある幸せな生活の実現に近づけるものになっているか

全体的な流れ

全体的な流れ図

その他

ケアプラン検討会における評価・検討内容の傾向等について、事業者連絡会やホームページ等により適宜お知らせする方針です。

開催実績

平成22年9月から毎月1回開催（各回2事例）、原則、開催しています。

ケアプラン検討会に関する様式

課題整理総括表（エクセル：38KB）

ケアプラン検討会提出帳票類確認表（エクセル：41KB）

課題分析表NO1（基本情報項目）（ワード：38KB）

課題分析表NO2（アセスメント項目）（ワード：39KB）

振り返りシート（エクセル：38KB）

これまでの検討要旨集

これまで開催したケアプラン検討会で委員の方々から、提案点として頻出されるものや重要性の高いものを集めています。今後のケアプラン作成にあたっての視点や捉え方の参考にしてください。なお、それぞれ様々な背景や生活環境からの提案点であるため、他のケアプランに一様に適用できるものではない点をご留意ください。

【要介護1～5編】

【要介護1～5編】平成27年度実施分の検討要旨集（PDF：339KB）

【要介護1～5編】平成26年度実施分の検討要旨集（PDF：321KB）

【要介護1～5編】平成22～25年度実施分の検討要旨集（PDF：292KB）

【要支援1・2編】

【要支援1・2編】平成27年度実施分の検討要旨集（PDF：183KB）

【要支援1・2編】平成26年度実施分の検討要旨集（PDF：192KB）

【要支援1・2編】平成22～25年度実施分の検討要旨集（PDF：256KB）

「地域で活用できる社会資源」に関する提案点

これまで開催したケアプラン検討会で委員の方々から、「地域で活用できる社会資源」（※）に関して頻出されるものや重要性の高い提案点を集めています。今後のケアプラン作成にあたっての視点や捉え方の参考にしてください。なお、それぞれ様々な背景や生活環境からの提案点であるため、他のケアプランに一様に適用できるものではない点をご留意ください。
※ここでは、「地域で活用できる社会資源」とは公共的なサービスだけでなく、ご近所の助け合いなどのインフォーマルサービスを含むものとして定義しています。

【要介護1～5編】

総評において
キーワード	提案点
介護保険のサービス以外の資源活用	独居、かつ身体的なハンディを抱えている利用者支援において様々なご苦労を感じられていると思います。そのような状況であっても状態が安定され、要介護度も軽くなり、本人の生活意欲も保たれているというのは、インフォーマル支援も取りいれたチームケアにより支えられているからこそだと思いました。今後、介護保険のサービス以外の資源活用を広げ、かつ将来のことにも目を向けることで、本人の希望である“地域で暮らしていきたい”という目標に向けた、より強固なチームケアができるのではないかと感じました。
松山市認知症高齢者SOSネットワーク（通称「おまもりネット」）（外部サイト）	徘徊予測なども踏まえて認知症関連のインフォーマルなサービスの導入なども検討されてはいかがでしょうか。（松山市認知症高齢者SOSネットワーク（通称「おまもりネット」）など）
よく行くスーパー	認知症で独居の場合、ケアマネとしてコミュニティーを作っていくことも非常に重要と思われますので、適宜、包括支援センターの協力を得て、本人さんがよく買い物へ行くスーパーに協力をしてもらえることがないか考えてみることもひとつだと思います。
「認知症の人と家族の会」や地域包括支援センターの勉強会	長女の負担の軽減を図るためにも、「認知症の人と家族の会（外部サイト）」や地域包括支援センターの勉強会などの情報提供をされてはいかがでしょうか。
近隣や立ち寄り先	可能であれば家族の了解を得て、近隣や立ち寄り先に状態や連絡先を事前に知っておいて頂き、迷っているところや動けなくなっているところを発見された場合にすぐに家族へ連絡を入れてもらう、または声かけや保護をしてもらうなどの協力関係を作っておくことに越したことはないと思います。近隣の関係性や理解も関係してくると思いますので、地域包括支援センターや地域のキーパーソン（民生委員他）にも関わってもらうと良いと思います。
地域の方々	在宅生活をより豊かに継続させる為には、地域の方々のご協力も欠かせないと思います。民生委員、近隣、認知症サポーター、ボランティア等いろいろな方に協力を願うと、見守りや声かけのネットワーク強力につながると思います。
近隣のインフォーマルサービス	独居でご高齢だと体調不良時や緊急時の不安が増えてくるので、連絡体制や近隣のインフォーマルサービスを確認されていくと良いと思います。
インフォーマルサービス	在宅生活を安心して継続させる為にはフォーマルサービスのみを考えるのではなく、インフォーマルサービスも積極的に導入していくのが、より良い方法だと思います。

基本調査・アセスメント表において
キーワード	提案点
インフォーマル支援の見立て	「妻の認知症の進行が心配」とありますが、インフォーマル支援の見立てをするうえで大切な情報の一つと考えられますので、健康状態など妻の状態がもう少しわかれば、今この家族に起こっている事が分析できるのでないでしょうか。
ジェノグラムに	ジェノグラムに本人夫婦の兄弟もわかるようにすればインフォーマルサービスの量が図れると思います。
保佐人	保佐人はどの役割りを担っているのかわかれば良いと思います。
困った時や緊急時に相談できる方	困った時や緊急時に相談できる方、緊急通報装置の協力者の記載もあれば良いと思います。
友人	友人の記載はあるが、どういう関係の友人かどのぐらいの頻度で交流があるのか具体性があれば良い。

第1表　居宅サービス計画書（1）において
キーワード	提案点
インフォーマルな社会資源情報	他者との交流はデイだけではなく、インフォーマルな社会資源情報も伝えることができると良いと思われます。話し相手を求めるのか、ちょっとした生活支援なのかにもよりますが、利用内容や料金等もいくつか情報を提供されて、実際の活動に結びつけられるような働きかけができると良いと思われます。
誰の意向か	「（家族)」とは誰の事でしょうか。インフォーマル支援の量の見積もりをする時のために、「長男の妻」・「次男」というように誰の意向かが分かるように記載されると、どれだけのインフォーマル支援を得られるのかが見積もりやすくなります。

第2表　居宅サービス計画書（2）において
キーワード	提案点
長女や近所の人の支援や本人が行っている事	長女や近所の人の支援や本人が行っている事などをインフォーマル支援として入れたら良いと思います。
通院介助をしている長女や長男夫婦の役割、配食サービス	通院介助をしている長女や長男夫婦の役割、配食サービスはインフォーマルサービスに組み込むと良いと思います。
自費のヘルパーサービスや美容院（送迎あり）	自費のヘルパーサービスや美容院（送迎あり）はインフォーマルなサービスになりますので、記載されると良いと思います。
ボランティア	ボランティアをインフォーマルサービスと位置付け、プランに反映させると良いと思います。
移動魚屋・パン屋、ご近所の方	インフォーマルサービスとして移動魚屋・パン屋、ご近所の方を入れてはどうでしょうか。
義姉の年に数回の訪問	義姉の年に数回の訪問で支援されていることがあればインフォーマルサービスとしてプランに位置付けておくのはどうでしょうか。
緊急通報を利用中	緊急通報を利用されているのでプランへ位置付ければ、わかりやすいと思います。

第3表　週間サービス計画表において
キーワード	提案点
松山市認知症高齢者SOSネットワーク（通称「おまもりネット」）	松山市認知症高齢者SOSネットワーク（通称「おまもりネット」）へ登録を済ませている事など、週単位以外のサービスも記載されているので良いと思います。
配食サービス	生活全体を把握するために配食サービスなど、介護保険以外のサービスについては週単位以外のサービスの欄に記載されると良いと思います。
高齢者の地域の集まり	通院状況の記載や今後は高齢者の地域の集まりなど、インフォーマルが入ると良いと思います。
俳句の会、移動パン屋・魚屋の時間帯	日常生活上の活動に俳句の会、移動パン屋・魚屋の時間帯がわかれば全体の流れが良く見えてくると思います。
傾聴ボランティア	オールフォーマルとなっているのが気になります。認知症の方こそ積極的にインフォーマルを取り入れて欲しいと思います。意思疎通可能で会話も楽しそうに感じます。地域に傾聴ボランティアの方がいれば良いなと思います。

【要支援1・2編】

基本調査表・アセスメント領域において
項目	提案点
隣人の支援	隣人の支援はインフォーマルサービスとしては重要な位置にあると思います。これからも隣人との付き合いは大切にされていかれると思いますが、家族には言えても、隣人には言えない事があると思われますので、隣人の気持ちやどこまで対応（本人への協力）できるかなど、今後タイミングをみて可能な範囲で確認されておくと良いと思います。
他者との交流	社交的な方であったのが病気が原因で他者との交流ができなくなったようですので、社会参加、対人関係、コミュニケーションについての領域における課題として確認してみてはいかがでしょうか。

介護予防サービス・支援計画書において
項目	提案点
「庭」「近所の美容室」「コンビニ」	「庭」「近所の美容室」「コンビニ」は大事なキーワードではないでしょうか。人目を気にする方なので難しいかもしれませんが、例えば、デイでの屋外歩行訓練や、「娘が同行して○○まで出かける」など具体的に提案してみるのはいかがでしょうか。「庭に出るときに自分で靴が履けない」とあるので、靴を自分で履けるような訓練や自助具も提案されてはいかがでしょうか。
高齢者夫婦世帯	本人のみでなく、高齢者夫婦世帯という事でインフォーマルサービスに「夫」などの記入があり、様子がわかりやすいと思います。
友人や近所の方の訪問	本人の財産である友人や近所の方の訪問も本人にとっては精神安定剤になっていると思いますので、インフォーマルに落とし込めると良いのではないでしょうか。
知人が協力	通院介助等インフォーマルサービスに知人が協力してくれる内容を入れると良いと思います。
友人等の支援	友人等の支援も記載されると良いのではないでしょうか。例えば、目標を「自分で料理を作って友人に食べてもらう」、インフォーマルサービスに「友人がご飯を食べに来て安否を確認する」など。