不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書
更新日：2012年3月1日
| 申請用紙名 | 不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書 |
|---|---|
| 概要 | 特定不妊治療の治療費助成制度を利用する際の様式 |
| 申請期間 | 原則として、特定不妊治療の終了した日の属する年度内（3月末まで） |
| 添付書類 |
・不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（下記からダウンロードできます） ・法律上の婚姻関係にあることを証明できる書類（戸籍謄本） ・申請者及び配偶者それぞれの所得額を証明する書類（市町村の税務課で交付される市町村県民税課税台帳記載事項証明書：松山市の場合は当該年度の市県民税課税証明書） ※4月及び5月に申請される方は前年度の証明書をお持ちください） ・特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書（治療期間に該当する領収書の原本） ※領収書にて診療内容が確認できない場合は治療明細を提出いただくことがあります。 |
| 記載要領・注意事項 | 詳しくは特定不妊治療の治療費助成制度についてのページをご覧ください。 |
| 受付窓口 | 松山市保健所 1階 健康づくり推進課 |
| 郵送での申請 | 可 |
| FAXでの申請 | 不可 |
| 電子メールでの申請 | 不可 |
| お問い合わせ | 電話 089-911-1870 |
| 関連ホームページ | 特定不妊治療の治療費助成制度 |
不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書（PDF：41KB）
不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（PDF：13KB）
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お問い合わせ
健康づくり推進課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話：089-911-1810
E-mail：kenkou@city.matsuyama.ehime.jp
