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不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書

更新日:2012年3月1日

不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書
申請用紙名

不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書兼同意書

概要

特定不妊治療の治療費助成制度を利用する際の様式

申請期間 原則として、特定不妊治療の終了した日の属する年度内(3月末まで)
添付書類
・不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書(下記からダウンロードできます)
・法律上の婚姻関係にあることを証明できる書類(戸籍謄本)
・申請者及び配偶者それぞれの所得額を証明する書類(市町村の税務課で交付される市町村県民税課税台帳記載事項証明書:松山市の場合は当該年度の市県民税課税証明書)
※4月及び5月に申請される方は前年度の証明書をお持ちください)
・特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書(治療期間に該当する領収書の原本)
※領収書にて診療内容が確認できない場合は治療明細を提出いただくことがあります。
記載要領・注意事項 詳しくは特定不妊治療の治療費助成制度についてのページをご覧ください。
受付窓口

松山市保健所 1階 健康づくり推進課 
月曜〜金曜(祝祭日・年末年始を除く)8:30〜17:00

郵送での申請


〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5
         松山市保健所 健康づくり推進課

FAXでの申請

不可

電子メールでの申請 不可
お問い合わせ

電話 089-911-1870
FAX 089-925-0230

関連ホームページ 特定不妊治療の治療費助成制度

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お問い合わせ

健康づくり推進課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1810
E-mail:kenkou@city.matsuyama.ehime.jp

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