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基準収入額適用申請書

更新日:2019年5月1日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から基準収入額適用申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

介護保険基準収入額適用申請書
申請用紙名 介護保険基準収入額適用申請書
申請内容 高額介護サービス費の利用者負担段階区分が「現役並み所得相当」の方で、同一世帯内の65歳以上の方の収入額が一定額未満の場合、区分を「一般」に戻すために提出するもの *詳しくはこちらをご覧ください
申請期間

締め切りは毎月月末(ただし、土日祝祭日・年末(12月29日〜31日)の場合はその前日)
月末までに申請し認められると、翌月のサービス利用分から「一般」に戻ります(申請が遅れた場合、遡ることはできませんのでご注意ください)

代理の可否
持参するもの
添付書類
  • 公的年金及び給与収入額などが確認できる書類

(公的年金等源泉徴収票・給与源泉徴収票・確定申告書の写しなど)

  • (代理人が来られる場合)代理権が確認できる書類(委任状等)
手数料 なし
記入要領 記入例をご覧ください
受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
※介護保険基準収入額適用申請書は、各支所では受付できません

郵送での申請

可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 介護給付担当

FAXでの申請 不可
電子メールでの申請

不可

お問い合わせ

電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後9時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
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