重度心身障害者医療費支給申請書

更新日:2022年5月27日

重度心身障害者医療費支給申請書

申請用紙名

重度心身障害者医療費支給申請書

概要

重度心身障害者医療費受給者の方が、医療機関等で健康保険が適用される医療行為に対して、自己負担した場合に、払い戻しを受けるための申請書です。
※入院時の食事代や、保険適用外(予防接種や文書代、入院時の差額ベッド代など)は助成の対象になりません。
※学校等でのけがや、交通事故等による診療の場合は、事前にお問い合わせください。

申請期間

受診した翌月の初日から起算して2年以内

代理の可否
持参するもの
  1. 口座情報が確認できるもの
  2. 領収書(総診療報酬点数と受診日が印字されているものに限る)または、医療費支給申請書の保険医療機関等証明が記載されたもの。※申請書は、医療機関ごと、入院・外来別、ひと月単位で必要です。
  3. 重度心身障害者医療費受給者証

※治療用装具やマッサージの支給申請については別途、書類が必要となりますので、詳しくは障がい福祉課へお問合せください。

添付書類

領収書等

手数料 なし
記載要領・注意事項
  • 申請者は受給者本人となります(ただし、未成年者は保護者)
  • 申請者の氏名については訂正が認められません。(訂正印も不可です)
  • 申請者と口座名義人が異なる場合は、申請書裏面の委任状にご記入が必要になります。
  • 受給者が死亡の場合は、申請者は相続人です。裏面の念書にご記入が必要となります。
  • 申請書が受理された月に翌月末に指定口座に振込みの予定です。

※後期高齢者医療の方は、一部例外がありますのでお問い合わせください。

受付窓口

障がい福祉課(松山市役所別館1階)、各支所
※市民サービスセンターでは申請できません。

郵送での申請

〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2

松山市障がい福祉課医療助成担当

FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
お問い合わせ

電話:089-948-6936

FAX:089-932-7553

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お問い合わせ

障がい福祉課
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館1階
電話:089-948-6936
FAX:089-932-7553
E-mail:shougai@city.matsuyama.ehime.jp

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